Manejo de Especímenes Patológicos en el Quirófano

El buen manejo de los especímenes quirúrgicos se inicia en el quirófano y culmina con el diagnóstico anatomapatológico

.
Las distintas etapas de este proceso se detallan a continuación:

1- Procedimiento quirúrgico.
2- Fijación del material.
3- Identificación del espécimen.
4- Transporte del material al laboratorio de patología.
5- Re - identificación del espécimen y archivo de datos en el laboratorio.
6- Estudio macroscópico.
7- Procesamiento de los tejidos.
8- Inclusión de especímenes seccionados y procesados en parafina.
9- Microtomía o cortes de los bloques.
10- Coloración.
11- Montaje.
12- Microscopía y diagnóstico.
13- Copia y entrega del informe final.
 
Los pasos del proceso correspondientes a la fijación del material hasta la descripción macroscópica (1 al 6) se realizan en el mismo día de la intervención quirúrgica, toda vez que la misma se realice antes de las 17 horas y que el material se pequeño o mediano. Los materiales grandes requieren un día adicional de fijación. El procesamiento de los tejidos (7), si se utiliza procesadores automáticos de tejidos, se realiza durante la misma noche el procedimiento quirúrgico, y dura 10 a 12 horas. El proceso que se inicia con al inclusión y culmina con al coloración y montaje, dependiendo del volumen de casos y las posibilidades de equipamientos y recursos humanos del laboratorio, dura en general de 6 a 8 horas.

 
Es decir, los diagnósticos pueden ser realizados al día siguiente de la cirugía para las 2 - 3 PM en la mayoría de los casos. En caso de realizar el procesamiento de tejidos en forma manual (técnicamente la calidad del producto es similar en procesamientos automáticos o manuales), los casos estarán preparadas para su evaluación al final del día. (5 a 8 pm.).            
       

En esta presentación nos interesa enfatizar los aspectos relacionados con la primera etapa del proceso, que ocurre en el quirófano, y es de interés del cirujano (etapas 1 al 4 ).

Fijación de los materiales:
Inmediatamente de extirparlos es espécimen quirúrgico se inicia el proceso de manejo de los materiales patológicos. La primera decisión del cirujano respecto al espécimen extirpado es si el mismo debe ser fijado inmediatamente o permanecer "en frasco", sin fijador. Ello depende de
1- Procedimiento patológico a ser realizado,
2- Tamaño del espécimen y
3- Tradición o costumbre del laboratorio de patología que realizará el estudio.

1- En las biopsias per-operatorias (por congelación, extemporáneas o consultas intra-operatorias) el material se entrega inmediatamente al patólogo "en fresco" preferentemente envuelto en gasa húmeda con suero fisiológico.

14- Los especímenes pequeños y medianos (biopsias endoscópicas, piel, endometrio, vesícula biliar, tiroides, apéndice, etc.), deben ser fijados en formol al 10%. Se recomienda que el espécimen se introduzca en un frasco de boca ancha inmediatamente luego de su extirpación, en un volumen del fijador 10 - 20 veces el de su tamaño. Un frecuente error que puede ser de consecuencia grave, es el de dejar los materiales (vesícula biliar sobre todo) en la mesa quirúrgica hasta el fin del procedimiento quirúrgico. La mucosa se autoliza rápidamente y ya no es evaluable histológicamente. Los especímenes grandes (útero, colon, bazo, hígado, mama, resecciones radicales amplias), deben permaneces "en fresco", en la heladera, hasta que sean llevados al laboratorio. La razón es doble: el fijador no penetra fácilmente en los tejidos de un espécimen grande, (el formol penetra solamente 1 mm en una hora). La búsqueda macroscópica de los ganglios linfáticos en especímenes con cáncer es más fácil y anatómica en fresco.

15- Algunos laboratorios sobre todo aquellos acostumbrados a trabajar a distancia de los centros quirúrgicos, prefieren todos los materiales en fijador, sin interesar su tamaño. No recomendamos esta posición sin antes preparar los materiales. En nuestra experiencia, cuando se maneja materiales distantes, se debe en el sitio de origen preparar los materiales para su fijación correcta: por ejemplo, disecar y seccionar el útero de acuerdo a técnica precisa para exponer el endometrio y miometrio a mejor fijación, separar grupos ganglionares linfáticos y fijarlos por separado o abrir las vísceras huecas como estómago, esófago y colon para su mejor fijación. Un tumor grande de ovario, mioma u otros pueden vaciarse (no en el abdomen por supuesto) previa medición del diámetro y enviarse su contenido por separado. Una consulta telefónica con el patólogo, puede ser útil para asegurar la preservación de la calidad del material para estudio. El método de preparar el formol se adjunta en el apéndice1.


Identificación del material.

La identificación del espécimen quirúrgico antes de su envío al laboratorio es de critica importancia:
A- Datos del paciente:
La hoja de remisión del espécimen del cirujano al patólogo debe ser correctamente confeccionada. Si el médico necesita una comunicación con el patólogo debe expresarlo así en la hoja de remisión. Una Comunicación adecuada entre médico tratante y patólogo es muchas veces esencial para el diagnóstico.
B- Datos en el frasco:
Materiales de distintos sitios anatómicos o partes de especial interés de un mismo espécimen deberían ser enviados en frascos separados. Es muy arriesgado introducir
en un mismo frasco más de una lesión de sitios diferentes. El frasco con el fijador y el espécimen debe ser de boca ancha y de tamaño considerablemente mayor que el material, para que se cumpla la relación 10 - 20 - a 1 entre el volumen del fijador y del espécimen.
Debe cerrarse herméticamente, siendo útil circunvalar líquida. La etiqueta del frasco debe ser confeccionada cuidadosamente, ser firmemente adhesiva y contener la siguiente información: nombre completo del paciente, sitio anatómico del espécimen, nombre del médico tratante y número secuencial en caso de tratarse de más de un espécimen.
Antes de entregar el material en estas condiciones al patólogo o personal del del laboratorio, se debe verificar la correspondencia de los datos de la hoja de remisión con al etiqueta del frasco conteniendo el espécimen y el número de frascos por caso. Si el laboratorio no se encuentra en el mismo sitio que el quirófano ( en Asunción no existe hoy día ningún laboratorio contiguo a quirófanos), el transporte del material debe ser cuidadoso; los frascos introducirse en otro recipiente mayor e impermeable, para impedir filtración; recordar que el formol es tóxico para la piel, los ojos y un carcinógeno en animales experimentales.
En lugar de frascos de vidrio pueden utilizarse de plástico o bolsas de plástico pero el cierre
debe ser hermético.


Materiales especiales: ganglios linfáticos: Cuando se extirpa uno a más ganglios con sospechas de enfermedad hematopoyética primaria especialemte linformas, el manejo del espécimen es especial. El ganglio debería ser entregado intacto, no fragmentado, con tejido conectivo peri - ganglionar, al patólogo. La excepción sería cuando la adenomegalia es voluminosa (5 - 10 cm) y su extirpación "in toto" se hace técnicamente difícil; en este caso una losanje de 1x1 cm. , sería adecuado. En el sitio, el patólogo podrá escindir el ganglio y preparar "improntas" que podrá fijarlas en alcohol de 95% en el momento o dejarlas secar al aire; las improntas no son métodos diagnósticos pero si complemento citológico invalorable en el momento de la evaluación del linforma.
Los fragmentos seccionados son luego fijados inmediatamente en el fijador de preferencia del patólogo:
B5, formol neutro, Bouin u otros. Biopsias testiculares por infertilidad: siempre fijar en Bouin y enviar en frascos separados (derecho e izquierdo).


- Líquidos: Los materiales líquidos (pleural, ascítico, pericárdico, cefalo-raquídeo, de quiste) requieren fijación inmediata con alcohol de 50%. Se debe introducir en el frasco cantidades iguales de líquido patológico y fijador. Si se sospecha alto contenido proteínico o muy hemorrágico de los líquidos, se debe usar frascos con material anti-coagulante.
- Microscopía electrónica diagnóstica o investigativa: Los materiales que requerirán estudios ultra estructurales deben ser entregados "en fresco" al patólogo muy inmediatamente luego de su extracción para asegurar fijación adecuada y excelente preservación celular. Las indicaciones diagnósticas habituales de la Microscopía Electrónica son: lesiones renales inflamatorias, tumores a células pequeñas de niños y adultos, sarcomas, tumores anaplásicos, tumores neuro endócrinos, linformas, etc.
- Consulta intra - operatoria: Esta es una mejor denominación al estudio patológico realizado durante el procedimiento quirúrgico. El patólogo cuando interviene en el quirófano puede realizar los siguientes estudios o intervenciones:

1- Evaluación macroscópica de lesión, por ejemplo de quistes de ovarios, nódulos tiroideos o mamarios, que pueden o no terminar en una biopsia por congelación.
2- Punción aspirativa con aguja fina de tumores, especialmente intratorácicos o intraabdominales (pulmón, páncreas).
3- Biopsia por congelación, siendo sus indicaciones muy amplias, pero en nuestro medio más frecuentemente tumores de mama, tiroides, ganglios, linfáticos, páncreas, cavidad oral para márgenes, tumores cutáneos y neoplasia en general.
4- Improntas: tienen poco valor diagnóstico pre - operatorio salvo gran experiencia siendo
una excepción los tumores de cerebro, aunque se requiere también mucha experiencia y centralización del material, que no existe en nuestro medio.
5- Decisiones intra-operatorias varias: recientemente con el auge de la Vídeo - laparoscopía el patólogo es llamado en consulta para la decisión terapéutica ante un hallazgo inesperado.

Resumen: La patología quirúrgica y la cirugía están estrechamente relacionadas, es más la primera nació de un desprendimiento de la última. La relación entre cirujano y patólogos debe ser fluida y el lenguaje utilizado común. El manejo de los materiales debe ser realizado con responsabilidad, meticulosidad y entendimiento racional de cada etapa. El personal médico y no médico de quirófano y de laboratorio debe comprender los conceptos básicos para lograr una comunicación adecuada y resultados óptimos.

<< Volver    

 

 

Instituto de Patología, e Investigación